アセスメントシート入力フォーム assessment sheetアセスメントシート入力フォーム 【事前にご確認ください】アセスメントシート入力フォームご利用上の注意 ご登録いただいた情報は、適切に管理し、同意なしに第三者に開示しません。送信にあたっては、事前にプライバシーポリシーをご覧下さい。 携帯メールアドレスをお使いの方で、ドメイン指定受信／メール指定受信をご利用の方は、メールを受信できない場合がありますので、事前に設定をご確認ください。 ブラウザや端末によって、入力欄が適切に表示されない場合があります。 お子さまの情報 お子さまの氏名必須 姓: 名: お子さまの氏名(ひらがな)必須 姓: 名: お子さまの性別必須 男の子 女の子 生年月日必須 年 月 日 お申込み者の情報 氏名必須 姓: 名: 氏名(ひらがな)必須 姓: 名: お子さまとの関係必須 父 母 祖母 祖父 その他 アセスメント情報 お子さまの様子で気になっていることや困っていることを教えてください。必須 お子さまにあてはまると思うもの全てにチェックをつけてください。必須 転びやすい 姿勢が悪い なにかと不器用 特定の音やにおいを極端に嫌がる 回るものをいつまでも見ていることがある 落ち着きがない 注意が移りやすい 忘れ物が多い 片づけが苦手 物をまっすぐ並べるなど特定のことに固執する 先の見通しがつかないと不安になる 好きなものを見るといきなり走り出してしまう 視線があいにくい 年齢に比べてことばが遅い 会話はオウム返しが多い 人の話を聞いていないことが多い ほかのこどもに関心を示さない 気に入らないことがあると自分の頭を叩いたり手を噛んだりすることがある 親きょうだい、お友達を叩くことがある お子さまがいつもしている遊びを教えてください。必須 お子さまの好きなことを教えてください。必須 お子さまの苦手なことを教えてください。必須 その他事前に伝えたいことがあればご記入ください。
