体験お申込み

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体験のお申込み

体験のお申込みは、お電話または以下の体験お申込みフォームよりお願いいたします。
体験時間はおよそ1時間程度です。

体験の基本的な流れは、下記の個別支援のスケジュール例のように行います。
お子さまの模擬セッションを行っている間に、保護者さまへリバシティの説明や、事前にお聞きするアセスメントシートに基いて、ヒアリングやお悩み相談をいたします。

【事前にご確認ください】体験お申込みフォームご利用上の注意

● 下記の各記入欄に必要事項とお問い合わせ内容を入力の上、送信をお願いいたします。
● ご登録いただいた情報は、適正に管理をし、同意なしに第三者に提供または開示しません。送信にあたっては、事前にプライバシーポリシーをご覧下さい。
● お問い合わせ状況やご質問内容によって、返信に多少のお時間をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
● 「必須」の項目は記入必須項目です。「必須」以外の項目は任意記入となります。
● 携帯メールアドレスをお使いの方で、ドメイン指定受信/メール指定受信をご利用の方は、メールを受信できない場合がありますので、事前に設定をご確認ください。
● ブラウザや端末によっては、入力欄が適切に表示されない場合があります。

保護者の氏名必須 姓: 名:
保護者の氏名(ひらがな)必須 姓: 名:
お子さまの氏名必須 姓: 名:
お子さまの氏名(ひらがな)必須 姓: 名:
お子さまの性別必須
お子さまの年齢(月齢)必須 か月
電話番号(ハイフンなし,例:09012345678)必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
受給者証の有無
当施設を知ったきっかけ必須
その他伝えておきたいこと